מימוש זכויות רפואיות - כאשר הביטוח הלאומי מכשיל את המבוטח 

קצבת נכות מלאה, שמשלם הביטוח הלאומי לנכה שאיבד למעלה מ-75% מכושרו להשתכר, עומדת כיום על כ-2,000 ש"ח לחודש. קצבה זו נפסקת כשהנכה מגיע לגיל פרישה.

בגיל פרישה, זכאי הנכה, כמו שאר תושבי ישראל, לקצבת זקנה העומדת כיום על כ- 1200 ש"ח לחודש. קצבה זו משולמת עד סוף החיים.

אולם נכה שהחל לקבל קצבת נכות בטרם הגיע לגיל פרישה, זכאי עם הגיעו לגיל פרישה לקצבת הזקנה וגם להפרש שבין קצבת הנכות לבין קצבת הזקנה. כל זאת בתנאי שאת קצבת הנכות החל לקבל לפני שהגיע לגיל פרישה.

אלא, כפי שנראה מייד, פקידי המוסד לביטוח לאומי, לא בוחלים בשום תרגיל כדי לשלול הפרש זה מהנכים הזכאים לו.

וזה סיפור המעשה:

ארנה רוזנוקס עבדה כמנהלת הלהקות והתזמורות של עירית חולון. 6 חודשים לפני שהגיעה לגיל 60, לקתה באירוע מוחי קשה ממנו לא התאוששה.

גיל הפרישה בביטוח הלאומי שונה במהלך השנים. לגבי מי שנולדה לפני חודש יוני 1944, כמו ארנה רוזנוקס, גיל הפרישה הוא 60.

עובדת סוציאלית שטיפלה בארנה ובבעלה, יעצה להם לפיכך, למהר ולהגיש לביטוח הלאומי תביעת נכות עוד בטרם תגיע לגיל פרישה. אחרת, כך הזהירה אותם, תפסידו לעולמים את ההפרש שבין קצבת הנכות לקצבת הזקנה. הפרש קטן, אך לא מבוטל בשביל נכים זקנים.

בני הזוג רוזנוקס עשו כדבריה. ועדה רפואית של המוסד בדקה את ארנה ואישרה כי אכן היא זכאית לקצבת נכות מלאה.

אלא שכאן נכנס לסיפור סעיף חוק שובב: סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי. סעיף זה קובע כי אם הנכה מקבל ממעבידו או מקופת גמל דמי מחלה, הזכות לקבל קצבת נכות "תתחיל בתום התקופה שבעדה שולמו דמי המחלה".

כשבאו לדון בתביעתם עם פקידת התביעות של המוסד לביטוח לאומי, התרפקו בני הזוג רוזנוקס על יכולות העבר של ארנה והשיחו לפי תומם כי ארנה הקפידה שלא להחסיר ימי עבודה. לכן הצטברו לזכותה בעיריית חולון, למעלה מ - 150 ימי מחלה.

כל הכבוד, התפעלה פקידת הביטוח הלאומי. אם כך, אמרה לארנה, אל תפרשי בינתיים מהעבודה. נצלי את ימי המחלה שנצברו בעירייה. לאחר שתמצי אותם, חזרי אלינו. דלתנו תמיד פתוחה בפניך. כשתחזרי, נדון מחדש בתביעת הנכות שלך.

מורן כהן, מנהלת מדור נכות כללית במוסד, אף העלתה את הדברים על הכתב.

מה שלא נאמר לרוזנוקס הוא כי קיימת בפניה אופציה שנייה: לפרוש מיידית מעבודתה, לפדות את ימי המחלה ולהתחיל לקבל קצבת נכות.

ארנה שלא ידעה על האופציה השנייה, המיטיבה עמה, פעלה אם כן לפי מכתבה של מורן כהן, ניצלה את ימי המחלה בעירייה ורק אז פרשה מעבודתה.

ומה קרה כאשר חזרה למוסד לביטוח לאומי כדי לקבל את קצבת הנכות?

את כבר בת 60 וחודשיים וחצי. בשעה טובה עברת את גיל ה- 60, אמרה מורן כהן לארנה. עכשיו את כבר לא זכאית יותר לקבל קצבת נכות. תקבלי כמו כל הקשישים את קצבת הזקנה.

ומה עם ההפרש שבין קצבת הנכות לבין קצבת הזקנה, הקשתה ארנה.

להפרש זה זכאי רק נכה שהחל לקבל קצבת נכות לפני גיל 60, השיבה כהן.

אבל את אמרת לי לנצל את ימי המחלה ולשוב אליך כדי שתדוני בזכותי לקבל את הקצבה. ידעת כמה ימי מחלה היו לי וידעת שכשאחזור אליך לאחר שאנצל אותם אהיה כבר מעבר לגיל הפרישה.

אכן, זה מה שאמרתי וזה מה שאני עושה. אני דנה כעת בזכותך לקבל קצבת נכות ומחליטה כי את לא זכאית לה יותר. ליבי עליך אבל חוק זה חוק.

בני הזוג רוזנוקס פנו בערעור לבית הדין לעבודה אולם הבינו כי זה דן רק במימוש זכויות על פי חוק הביטוח הלאומי. על פי חוק זה אין להם סיכוי. לכן פנו לבית משפט השלום בתל אביב, בתביעה נגד המוסד לביטוח לאומי על פי פקודת הנזיקין.

כאשר בחרנו באפשרות של ניצול מלוא ימי המחלה, טענו בני הזוג בפני השופטת יעל אילני, הסתמכנו על מכתבה של מורן כהן. הבנו כי הזכאות של ארנה לקצבת נכות הוכרה עקרונית ורק תשלומה יעוכב עד למיצוי ימי המחלה. הוטעינו לחשוב שהזכאות לקצבת נכות תשמר מרגע ההכרה העקרונית. אילו ידענו שלאחר תום תקופת מיצוי ימי המחלה ארנה לא תהיה זכאית יותר לקצבת נכות, היינו בוחרים לפדות את ימי המחלה ולצאת לפנסיה לפני שארנה הגיעה לגיל 60.

אין זה מתפקידי לתת ייעוץ משפטי לאזרחים, כך השיב הביטוח הלאומי לשופטת אילני.

תשובה זו לא הייתה מקובלת על השופטת.

בשל אופיו המיוחד, כך קבעה, חב המוסד לביטוח לאומי, כמו כל מבטח, בחובת גילוי מוגברת כלפי מבוטחיו. עליו למסור למבוטחים מידע מלא, בהיר וממצה אודות זכויותיהם והדרך למיצוין. עליו לנקוט בכל אמצעי הזהירות על מנת שלא להטעות את המבוטחים. אסור למוסד להציג מצג שעשוי לגרום למבוטחים לנהוג בדרך שתפגע באפשרויותיהם למצות את זכויותיהם באופן המרבי.

יש לזכור, מוסיפה השופטת, שהמוסד הוא בעל הידע בכל הקשור לזכויות המבוטחים לפי חוק הביטוח הלאומי על כלליו, תקנותיו ותנאיו הרבים.

כך נקבע בפסיקה, כי אין המוסד יוצא ידי חובתו באזכור הצורך להגיש תביעה בהערה כללית בטפסים. עליו להביא לידיעת המבוטח את ההליכים הנדרשים בכדי למצות את זכויותיו ולוודא כי הוא אכן מבין מה עליו לעשות בכדי שלא יפסיד את זכויותיו. לא כל מבוטח מודע לזכויותיו ובר יכולת להבין מהטפסים מה עליו לעשות. אשר על כן, האפשרויות למיצוי זכויותיו של המבוטח צריכות להיות נהירות לו וברורות בכדי שיוכל לבדקם וככל שירצה בכך לעתור בתביעה בכדי לממש את זכויותיו.

האם במקרה הנדון הפר המוסד לביטוח לאומי חובות אלה?

נציגת המוסד, מורן כהן, ידעה כי בתום מיצוי ימי המחלה תהיה ארנה בגיל הזכאות לקצבת זקנה. כהן ידעה שבגין כך לא תהיה ארנה זכאית לקבל את ההפרש עד לגובה קצבת הנכות. אם כן, לשם מה הזמינה אותה במכתבה לדון מחדש בתביעתה לאחר מיצוי זכויותיה בימי המחלה?

בהזמנת המבוטחת, בנסיבות אלה, יש משום הטעיה ומצג-שווא.

השופטת מדגישה כי גם אילו לא ידעה פקידת המוסד עובדות אלה, עדיין "אין בכך כדי לפטור את המוסד מחובתו למסור למבוטח את כל הנתונים הקשורים לתביעתו, באופן מלא, בהיר ומדויק, על מנת שאלה יעמדו לנגד עיני המבוטח כשישקול ויכלכל את צעדיו".

בסופו של דיון אם כן, חייבה השופטת אילני את המוסד לביטוח לאומי לשלם לרוזנוקס מיידית את מלוא ההפרשים שבין קצבת הנכות לקצבת הזקנה, למשך 22 שנים מראש, כמו שמחשבים בתביעת נזיקין רגילה, עד לתום תוחלת חייה הצפויה של רוזנוקס.

מסמך מספר 664